2025年3月7日13时02分，维西县保和镇腊八底村维西页岩砖厂发生一起因员工操作不当，从打砖机入料口细料堆滑落，造成细料堆坍塌掩埋窒息死亡事故。该起事故共造成1人死亡，死者为余*化，造成直接经济损失约90余万元。

事故发生后，州委罗朝峰书记在《维西县一男子死亡》的值班专报上作出批示指出，请安委办（应急管理局）指导维西县做好善后工作，要举一反三抓好全州安全生产工作。州委常委、常务副州长杨学文对《维西县一砖厂人员伤亡事故》作出批示指出，请维西县高度重视迅速组织相关部门做好事故调查、家属安抚等工作，举一反三开展隐患排查整治，防止发生类似事故，请州安委办高度重视近期安全生产工作，加强做好工作调度和督查检查，确保全州安全生产形势稳定。

2025年3月24日，维西县人民政府办公室印发《关于成立“3•7”事故调查组的通知》，成立了以县委常委、常务副县长为组长，县应急管理局、县司法局、县公安局、县自然资源局、县市场监管局、县总工会、保和镇人民政府相关人员为成员的事故调查组，全面开展事故调查。

事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，现场勘查、调查取证和综合分析，查明事故发生的经过原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任。

在事故调查过程中，制作维西页岩砖厂负责人询问笔录1份；报警人询问笔录1份；砖厂职工询问笔录4份，其中补充询问笔录2份。调阅了保和镇派出所移交前期调查材料、维西县公安司法鉴定中心鉴定文书（维公<司>鉴字〔2025〕021号）；维西页岩砖厂提供的有关材料。

事故性质认定：经调查认定，维西页岩砖厂“3•7”事故是一起因细料堆坍塌造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生企业概况。

维西页岩砖厂，营业执照统一社会信用代码：92533423MA6KU7UC8X，注册日期为2017 年7月13日；单位类型为个体工商户，员工20人；法人为孙*琼（患重病在外治疗），实际出资人及负责人为苏*，经营范围为红砖生产销售，地址为维西县保和镇拉河柱村托底组。

     （二）劳务关系及保险购买情况

维西页岩砖厂与余*化签订有云南省劳动合同书，合同编号为2号，期限自2024年6月3日起至2027年1月3日止。余*化的工作岗位（工种）为维西页岩砖厂下料工人，工作地点为细料车间。为其购买有团体意外伤害险，保险生效期至2024年6月1日，保险期为1年。

      （三）事故发生经过

2025年3月7日上午，李*龙、李*明、余*化3人在维西页岩砖厂细料加工车间开展砖厂春节后复工复产前的机器调试工作，李*龙负责驾驶装载机将原料运输至料仓；李*明负责将原料中较大凝结土敲碎并分拣出大石块以保证破碎机正常运行；余*化负责用铁杆疏通（戳）细料口以保证细料传送带正常运行。

3月7日11时50分左右，余*化站在细料堆上用铁杆疏通细料时，因操作不当，从两米左右高的细料堆滑落至细料口，同时细料堆坍塌将其全身掩埋（部分细料进入其眼、口、鼻、耳造成窒息，身体呈斜卧状）。由于李*龙驾驶装载机给料完成后，就去查看吊车工作情况，事发时并不在场。李*明与余*化相隔20米左右，能看到对方，但事发时李*明正在敲打凝结土，未看到余*化被细料堆掩埋突发场景。12时10分左右，李*明没看到余*化，便告知李*龙一起寻找，来到余*化作业地点，发现疏通细料口工具（共有3根铁杆）少了1根，且细料堆有坍塌现象，便怀疑余*化可能被埋，李*龙迅速开来铲车将细料堆泥沙从侧面铲走部分后发现丢失的铁杆，李*龙和李*明便叫来其他工友一起用手、锄头刨泥沙，约三分钟后发现被埋人员余*化身体斜卧、手里拿着一根铁杆，处于昏迷状态，李*明立即对其进行了心肺复苏抢救。

刨出余*化后工友对其抢救过程中，砖厂负责人苏*妻子（李*思）拨打了120急救电话，被告知120到达现场需10多分钟后，决定用私车将余*化送至维西县人民医院进行抢救。到县医院后，13时02分，保和镇派出所接维西县公安局110指挥中心警情指令后立即出警处置，值班民警瞿*聪、和*龙，辅警王*华立即前往医院，经询问医护人员，确定余*化已无生命体征，13时40分，经县医院抢救无效宣布死亡。随后，保和镇派出所办案人员赶到事故现场进行案件调查，维西县公安司法鉴定中心法医对其进行尸体检验，经保和镇派出所询问调查及法医尸检，排除他杀行为。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

本次事故共造成 1 人死亡，死亡人员信息如下：

余*化，男，未婚，傈僳族，36岁，身份证号：533423198804******，维西县攀天阁乡新乐村委会娃底上组。

2.直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准 》（GB6721—86）计算，截至 2025 年5 月9 日，事故造成直接经济损失 90 万元。

    二、事故应急处置及评估情况

     （一）应急处置情况

事故发生后，维西页岩砖厂在场人员立即采取措施进行救援，联系县医院抢救。接报事故后，县委、县政府有关领导高度重视，第一时间安排部署应急处置、善后有关工作。县公安局、县应急管理局、保和镇人民政府有关人员赶赴事发现场。

     （二）善后情况

事故发生后，砖厂负责人苏*及时主动安抚家属和开展善后工作，与死者家属达成理赔协议，2025年3月10日经与死者家属沟通，达成谅解，签订意外事故谅解书，到保和镇人民政府调解委员会办公室调解签订《人民调解协议书》（维保调字〔2025〕15号），并积极支付死者家属赔偿款，意外死亡赔偿金共计90万元。事故未出现因善后处理不到位引发群体性事件和负面舆情。

      （三）事故应急处置评估

调查认为，事故发生后，维西页岩砖厂负责人对死者家属安抚和事故理赔工作到位；事故发生后能及时按要求向事故发生地政府及相关职能部门报告。

    三、事故原因分析

     （一）事故的直接原因

1.细料进料口处没有设置有效防护措施，细料堆积过高，未及时清理，导致细料堆垮塌；

2.余*化个人安全意识淡薄，自我保护意识不强，对所在工作岗位的危险性认识不足，现场作业时操作不当。

      （二）事故的间接原因

1.事发现场安全管理不到位，员工出现违规操作、冒险作业时，缺乏有效管控措施，不能及时发现、及时制止。

2.实际负责人苏*对安全生产管理工作重视不够，第一责任落实不力。

3.砖厂安全生产教育培训内容及形式单一，未对员工进行针对性教育培训，导致员工安全意识薄弱。

4.隐患排查治理制度落实不到位，安全生产日常检查工作力度不够，没有及时消除生产安全隐患。

    四、责任单位存在的主要问题

维西页岩砖厂未有效履行安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制；未保证安全生产投入并有效实施，不能为员工提供安全的操作环境；未对员工进行针对性安全教育培训，未具备必要的安全生产知识技能，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施；未健全细化安全操作规程，操作规程未上墙悬挂、未留置于实际工作岗位处；未严格落实隐患排查治理制度，安全生产日常检查工作力度不够，隐患消除不及时不到位。

    五、对事故发生企业和责任人员的处理建议

（一）免于追究责任人员。

余*化，维西页岩砖厂工人。对事故发生负有直接责

任。鉴于其在事故中死亡，建议对其免予追究相关责任。

（二）对有关责任单位的行政处罚建议。

维西页岩砖厂对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由维西县应急管理局依法对其处罚。

（三）对事故企业负责人的行政处罚建议。

苏*，男，身份证号：533221198812******，丽江市永胜县程海镇星湖村委会芮家村人。苏*作为维西页岩砖厂实际负责人，对砖厂安全生产管理工作重视不够、监管不力，第一责任落实不到位，隐患排查治理缺失，组织开展安全教育培训力度不足、针对性不强。履行主要负责人职责不到位，对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由维西县应急管理局依法对其处罚。

    六、事故整改和防范措施建议

维西页岩砖厂及有关单位，要深刻吸取事故教训，扛牢落实行业安全生产监管责任和企业主体责任，坚决防控事故再次发生。一是，维西页岩砖厂要切实落实安全生产企业主体责任，更好统筹发展和安全，高度重视安全生产工作，配齐配强安全生产管理人员；二是，维西页岩砖厂要建立健全并落实事故隐患自查自纠和报告奖励两项制度，对所有生产车间进行全面隐患排查，及时消除事故隐患，事发车间设立安全操作平台；三是，维西页岩砖厂要落实全员安全生产责任制，加强员工安全教育培训，针对性制订教育培训计划，确保员工生产作业中严格遵守各项操作规程和安全管理规定；四是，维西页岩砖厂要以本质安全为目标，加强人防物防技防管理防投入，健全细化各生产车间操作规程，立即完善安装厂区监控实现“全覆盖”。