2020-2021年度，我县结合实际，连续两年实施防止返贫致贫保险工作，在有效防止返贫、守住不发生规模性返贫致贫底线的工作中发挥了积极的作用，进一步提升巩固脱贫攻坚成果。在此基础上，根据《云南省关于健全防止返贫动态监测和帮扶机制的实施意见》，结合维西县实际，现提出2022年度维西县防止返贫致贫保险工作实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平在全国脱贫攻坚总结表彰大会上的重要讲话精神，健全防止返贫动态监测和帮扶机制，对易返贫致贫人口及时发现、及时帮扶，守住防止规模性返贫底线。进一步创新保险保障机制，完善返贫致贫保险方式，控制返贫数量，从源头上筑起“截流闸”和“拦水坝”，着力提升群众生活保障水平，减少因病、因学、因灾等原因造成返贫问题发生，切实巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

二、基本原则

（一）服务群众。原则上以脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保户、特困供养人员5类低收入群体为对象，进行精准防返贫，防范因病、因学、因灾等因素返贫致贫。

（二）整合资源。参保具体事宜由县乡村振兴局、县民政局、县财政局及承保公司具体实施，县级各部门及各乡（镇）协调和配合保险公司做好查勘、定损、理赔、防灾防损等各项工作，确保精准赔付。

（三）创新模式。精准聚焦赔付类别，着力体现精准，在现有民房受灾险的基础上，增加因病、因学、因灾等防返贫险种，助力巩固脱贫成果同乡村振兴有效衔接。

（四）防返贫保险业务属于保障性险种，根据全国防返贫监测信息系统动态调整，以动态识别调整后的国办系统数据为准，年度户数浮动控制在参保总数的10%以内，不再增加保费，新增人群享受同等保障责任。年度调整户数超过10%甲乙双方再进行商议。

（五）承保合同签订后，保险公司和投保主体应严格执行《保险法》，切实履行双方约定的责任和义务，双方中任何一方提出终止合同须在下一年度合同签订前3个月向对方发文提出明确的终止意向，当年合同必须执行完成。

三、参保对象及内容

（一）参保对象。维西县低收入人口，主要包含：脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保户、特困供养人员，目前合计10131户。

（二）参保内容。因病(意外)住院医疗、因灾、因学、农民工收入不稳定补偿、特殊救助，可在双方协商一致的情况下，增加或减少保险项目，并对保费进行调整。

四、保费构成、缴纳比例标准及保险费收缴

（一）保费构成。维西县低收入群体，目前合计10131户，参保费用标准100元/户/年，合计101.31万元。投保人根据合同约定，向承保公司支付保险费。

（二）保费筹措比例及标准。维西县低收入群体共10131户，每户保费100元。保费筹集方式为：县级财政承担80%，补贴81.048万元；挂包单位承担10%，每户缴纳10元，缴纳10.131万元；保障户承担10%，每户缴纳10元，缴纳10.131万元；以上3项共计101.31万元。

（三）保险费收缴

1.维西县乡村振兴局负责协调县财政安排州县财政承担部分的保险费，将资金下达至县乡村振兴局。

2.挂包单位承担保费由挂联村所在乡（镇）牵头，村级具体负责统一收缴后交承保公司。

3.保障户自缴纳保险费由所在乡（镇）牵头，村级具体负责统一收缴后交保险公司。

五、参保方案

（一）因病(意外)住院医疗

除建档立卡户外，被保险人因患疾病或遭受意外伤害在医保定点医疗机构住院治疗(不涉及第三方赔付)，按城乡居民基本医疗保险、大病保险医疗救助等取得医疗费用报销后，扣除起付线5000元/户/年，赔付比例为70%，年度累计最高不得超过8000元/户/年; 患重特大疾病，根据《关于进一步做好农村贫困人口大病专项救治工作的通知》（云卫医发〔2020〕15号）文件中定义的36种重大疾病，并经二级以上公立医院确诊后，一经确诊后凭诊断书一次性救助3000元/户的救助金。（注：36种疾病是指：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、多发性硬化症、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染、植物人、系统性红斑狼疮、胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）、原发性心肌病、重症肌无力、急性坏死性胰腺炎、坏死性筋膜炎、终末期肺病、严重类风湿性关节炎。）

意外死亡，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件（交通事故除外)，一次性补助3000元/户。

（二）因灾

家财损失。因火灾、爆炸、自然灾害（包括国家公布的雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖蹦、滑坡，地面突然塌陷等内容）所导致农村居民常住的住房（不含临时储物用房、养殖用房、烤房等附属设施）部分损失、倒塌或判定全损的三种情形（由承保公司定损），住房总受损金额经农村民房灾害保险赔付后的剩余部分，赔付保险金标准为，部分损失的情形扣除起付线10000元户/年，赔付比例70%，年度累计最高不得超过8000元/户/年；倒塌或判定全损的情形扣除起付线10000元/户/年，赔付比例70%，年度累计不超过10000元/户。

（三）因学

当年度被保险人考取专科及以上院校（包含当年考上专升本、当年考上5年制大专）一次性救助金：考取专科子女一次性补助1000元/户，考取本科及以上子女一次性补助3000元/户。

（四）农民工收入不稳定补偿

因病、因灾、疫情（如新冠肺炎）或其他疫情影响，被保险人无法外出务工连续3个月的（需具备外出务工史一年以上条件，上年度外出务工半年以上，且外出务工收入占家庭年收入至少50%以上，年龄在16岁至59周岁），经行政村、乡（镇）出具证明后，经县人社局审定后报县乡村振兴局，情况属实本年度一次性赔付3000元/户。

（五）特殊救助

因病、因灾、因学导致农户确需要特殊救助，经行政村、乡（镇）审查出具证明后，提交县乡村振兴局审核确认，可适当提高赔付限额及范围，防止农户返贫致贫（说明：此项特殊救助视其赔款情况，特殊救助每年每个乡镇1户，救助资金不得超过6000元;致贫原因重复家庭，最多不得享受两种，超过两种的家庭由县乡村振兴局和承保公司具体视情况轻重协商确定上限）。

以上五项保险责任合计年度赔付累计限额为12000元/户。

六、理赔流程

1.发生保险责任范围内的事件时，参保人应及时向所在的行政村、乡（镇）报告，由乡（镇）通知县乡村振兴局及保险公司，保险公司理赔人员在村委会、乡（镇）人员陪同下按照理赔规定进行定责定损工作，相关资料收集齐全后由县乡村振兴局相关工作人员审核，审核合格、资料齐全后保险公司进行理算核赔。

2.乙方在收到甲方提供的完善的索赔材料后，在5个工作日内（法定节假日顺延）将赔款支付到农户（家属）银行卡。

七、组织保障及强化责任落实

县财政局：积极争取资金，强化资金整合，定期或不定期开展保费资金使用情况的监督检查;上报年度保费资金申请计划，及时编保费年度决算并拨付保险费。

县乡村振兴局：确定专人负责，适时与财政和承保公司对接，强化处理日常事务、统计参保对象、筹集保费并完成对出险农户的核实与素赔材料收集、确保案件的真实性。

县教体局：锁定因学致贫户，制定细化工作方案，开展业务指导、积极与财政、乡村振兴局和承保公司对接沟通，定期共享资源、做好因学返贫的理赔工作。

县民政局：锁定兜底保障户，全面排查特殊困难群体、制定细化工作方案，开展业务指导，积极与财政、乡村振兴局和承保公司对接沟通，做到特殊群体不漏一人一户，全覆盖参保。

县人社局：制定细化农民工务工排查工作方案，指导农民工所在地村委会排查，确定因特殊原因3个月无法外出务工农民工（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低收入人口），出具相关证明。并积极与财政、乡村振兴局和承保公司对接沟通，定期共享资源，做好理赔基础工作。

县住建局：在发生灾害时，积极配合承保公司、重点围绕住房部分损失、倒塌或全损三种情形进行鉴定，定期共享资源，做好理赔基础工作。

县医保局：积极配合承保公司，锁定贫困户、边缘户和特殊群体因病住院域乡居民基本医疗保险、大病保险医疗救助等取得医疗费用报销后的具体名单，做好理赔基础工作。

县人行：探索符合实际的险种，争取政策支持，扩大参保范围；积板组织引导保险经办公司建立健全完善工作机制，督促承保公司提升服务水平，加强对保险业务的监管工作，对保险、理赔等服务环节严格监管。加大对保险业务的检查和对违规行为的查处力度，严厉打击欺瞒、误导和出险后惜赔、少陪、拖延不赔等侵害群众利益的行为。

承保公司：承保公司负责拟定定损和理赔办法，制定工作方案和操作规程，坚持规范经营，确保保险经营数据真实准确，坚决防止出现虚增保险数量套取资金等严重违法违规行为。要做到保险数量公开、保险情况公开、理赔结果公开、服务标准公开、监管要求公开和保险到户，严格履行保险合同义务。加强对防止返贫致贫保险的宣传工作。严禁恶意拖赔、无理拒赔等损害群众切身利益，确保及时将理赔资金支付到户。要加强信息沟通和汇报工作，建立沟通联系机制，定期向领导小组汇报工作开展情况。

八、有关要求

（一）明确投保对象。参保前要做好对象的确定、统计与清单登记，认真核实，确保对象真实、准确，做到应保尽保。

（二）签单投保。县财政局、县乡村振兴局要进一步强化业务指导，由乡（镇）牵头，以村为单位，负责编制及提供投保人保险项目清单，明确投保人基础材料（姓名、身份证号、家庭住址等）。

（三）保费管理。县财政局负责将州县两级财政承担的承保资金下拨至县乡村振兴局，由乡村振兴局统一将财政承保资金拨付至承保公司，拨付资金所需票据由承保公司统一出具。

（四）理赔管理。保险合同签订后，由县乡村振兴局与承保公司对五项保障责任的理赔服务流程、档案管理进行细化明确。

（五）加强监督检查。加强制度建设，着力构建制度约束的长效机制，进一步完善防止返贫致贫保险管理制度和业务流程，

坚决杜绝群众返贫。