县人民医院、县疾病预防控制中心、各乡镇卫生院、保和镇城市社区卫生服务中心：

为落实国家卫生计生委办公厅《关于开展基层高血压防治管理试点工作的通知》国家卫生计生委、财政部、国家中医药局《关于做好2018年国家基本公共卫生服务工作的通知》和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《云南省卫生计生委  云南省财政厅关于印发云南省基本公共卫生服务基层高血压防治管理工作实施方案（试行）》的通知》（云卫卫基层发〔2018〕6号）《迪庆州卫健委  迪庆州财政局关于转发云南省基本公共卫生服务基层高血压防治管理工作实施方案（试行）》的通知（迪卫基妇发〔2018〕11号）有关要求，经研究决定，制定了维西县基本公共卫生服务基层高血压防治管理工作实施方案（试行），现将方案下发给你们，请遵照执行！

附件：维西县基本公共卫生服务基层高血压防治管理工
作实施方案（试行）

维西县卫生和计划生育局     维西傈僳族自治县财政

2018年8月15日

维西县基本公共卫生服务基层高血压防治管理项目实施方案（试行）

一、项目目标

（一）总目标。

以高血压单病种为突破口，发挥基层医疗卫生机构网底作用，进一步加强和完善措施，提升基层高血压管理水平，完善服务模式，建立激励机制，引导高血压患者基层首诊，逐步建立医院与基层医疗卫生机构高血压诊疗信息上转下达的机制，为高血压患者提供标准化、同质化的防治管理服务，切实增强居民获得感和感受度，提高基本公共卫生服务项目实施效果。通过合理、有效的管理和治疗，提高血压控制率，减少或延缓并发症的发生，降低高血压患者早死率，提高生活质量。

（二）具体目标。

1.全县高血压规范管理率在2017年基础上提升5%，血压控制率有所提升。

2.全县所有参与高血压管理的医务人员《国家基层高血压防治管理指南》培训和考核全覆盖，实现指南统一培训，资质统一认证。

3.初步建立以县疾控中心为纽带，实现在县人民医院与各乡镇卫生院、社区卫生服务中心之间确诊高血压患者信息转介和健康管理新模式。

二、技术规范

按照《国家卫生计生委办公厅关于做实做好基层高血压防治管理工作的通知》（国卫办基层函〔2017〕1130号）《国家卫生计生委办公厅关于开展基层高血压防治管理试点工作的通知》（国卫办基层函（〔2017〕1199号）要求，全县以《国家基层高血压防治管理指南（2017）》（请到国家心血管病中心网站“国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室”页面内免费下载，网址：http://nccd.org.cn/）为技术依据，开展高血压防治管理工作。台账登记、随访表单归档、信息统计要求按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求执行。

三、项目范围

（一）机构范围。县人民医院、疾病预防控制中心、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心，按照属地化原则管理。

（二）人群范围。辖区常住18岁及以上可疑和确诊的高血压患者。

四、组织管理

（一）项目管理和技术指导机构。

成立维西县基本公共卫生服务基层高血压管理工作领导小组及专家组（详见附件1）。

（二）项目执行部门及职责。

1.县卫计局。负责辖区内项目实施工作的组织管理，落实项目工作经费，组织制定辖区项目实施方案，协调相关部门推进项目顺利实施，建立高血压患者双向转诊机制，组织人员和机构实施项目工作，组织对项目执行情况进行督导考核，按时上报项目进展。

2.县财政局。安排高血压防治工作所需资金并监督使用情况。

3.县疾病预防控制中心。负责项目实施过程中的技术指导、人员培训、质量控制、信息管理等工作，参与卫计局组织的督导和考核。按照辖区项目实施方案要求，制定工作计划。及时将县级及以上医疗机构报告的高血压患者信息反馈到基层医疗卫生机构，并追踪管理情况。负责项目数据的收集、整理和分析，按照要求上报项目执行进展。

4.县人民医院。负责机构内收治的所有高血压患者的诊断和治疗，并按照要求及时将高血压患者信息反馈到疾控部门。按照双向转诊工作要求，接收基层医疗机构转诊的患者并开展诊疗服务，并将符合条件的患者及时转回基层医疗机构接受常规管理。

5.各乡镇卫生院、社区卫生服务中心。负责按照《国家基层高血压防治管理指南》要求对辖区高血压患者提供各项管理服务，包括按照要求进行的诊断、治疗、体检、随访、转诊和健康指导。及时对县疾病预防控制中心反馈的高血压患者信息进行核实、追踪、随访和管理。按照要求上报项目执行进展。

五、工作内容及流程

（一）系统使用和培训。

全县通过“云南省基层高血压管理系统”（以下简称“基层高血压系统”）完成高血压患者随访管理业务信息采集和管理分析工作。（完整版《云南省基层高血压管理系统操作说明》请到共享邮箱中下载，地址：lipen***@163.com，密码：jcc***）。

各级各机构信息采集账号主要执行高血压患者基础信息、随访记录（首诊和复诊）、失访记录、死亡记录、无效记录等信息的录入及相应的查询、预览和打印操作。

各级各机构管理账号主要执行单位基本信息管理和医生账户管理及相关的统计查询，如任务完成率、合理处方率、血压控制率、心血管事件发生率、规范服药率、控制率/处方率/服药率对比及用药分析等。

（二）患者信息采集和交互。

1.各级各机构间确诊患者信息转介。各级各机构按照《云南省基本公共卫生服务慢病发病和居民死亡报告管理办法（试行）》，及时填报本机构确诊的高血压患者信息，患者信息由县疾病预防控制中心负责分拣，并分别反馈至基层医疗卫生机构。慢病报告信息化软件已同步开发，电子化报告系统操作流程和要求另行通知。

2.电子健康档案与基层高血压管理系统信息交互。

（1）高血压患者基本信息。

对于已经建立居民电子健康档案的患者，通过数据迁移等信息化方式，将居民电子健康档案中在管的高血压患者基本信息导入“基层高血压系统”，以减少医务人员重复录入患者基本信息的工作量。

对于尚未建立居民电子健康档案、在项目实施过程中新发现的高血压患者，要将患者基本信息录入“居民电子健康档案系统”完成档案新建工作，再通过数据迁移等信息化方式导入“基层高血压系统”，以实现“居民电子健康档案系统”全人口全生命周期健康管理信息记录，并确保患者身份证号、档案号等重要信息的唯一性。

（2）高血压患者诊疗和随访信息。

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心在开展高血压患者诊治和随访过程中，通过“基层高血压系统”录入患者的诊疗和随访相关信息，将上传至“省级全民健康信息平台”，再由“省级全民健康信息平台”对接“居民电子健康档案系统”，按照行政区划、属地、个人信息等主要信息，把高血压数据匹配到个人电子健康档案中，最后形成完整的个人电子健康档案。

（三）高血压患者服务和管理。

1.转变服务模式，规范提供服务。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转变服务模式，调整优化就医流程，将高血压患者健康管理服务融入家庭医生（临床医生或乡村医生）日常的门诊、住院、预约、转诊等多个工作环节中；充分发挥家庭医生团队中公共卫生医师、护士以及其他家庭医生助手的功能，做好预约、分诊、转诊、接受电话咨询等服务，提高高血压患者感受度。基层医疗卫生机构要按照《国家基层高血压防治管理指南》内容，结合基本公共卫生服务要求，为患者提供用药指导、监测评估等规范服务，并记录在“基层高血压系统”完成高血压患者随访管理工作。

2.各乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展高血压患者随访服务需与日常高血压患者诊疗服务相融合，由临床医生或乡村医生在诊疗过程中一并完成病史采集、用药、个性化健康管理等服务，并将相关信息记录到“基层高血压系统”中。

3.各乡镇卫生院、社区卫生服务中心具体服务流程及标准化的纸质随访表格、临床医生或乡村医生开展此项工作及产生的对应随访记录表单、替代《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中高血压患者管理服务和随访表严格按照迪庆州卫健委  迪庆州财政局关于转发《云南省基本公共卫生服务基层高血压防治管理工作实施方案（试行）》的通知（迪卫基妇发〔2018〕号）文件执行。

（四）线上抽查与监管。通过线上抽查的方式开始项目日常质量控制，项目办公室负责组织日常项目管理、业务执行情况分析研判，定期组织线上抽查考核等工作，对工作落后、指标数据偏移较大的乡镇提出预警和业务指导意见。

（五）其他。

1.存档要求。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心在完成在管高血压患者随访并将信息录入“基层高血压系统”后，要按照居民健康档案管理相关要求将系统中的随访记录表打印，归入基本公共卫生服务相应的患者管理档案中。

2.信息管理。各级应高度重视信息安全工作，按照要求进行权限设置和信息管理，系统管理人员要保管好个人账号和密码，不得随意泄露。基层医疗卫生机构内部要加强信息报告质量的管理，对临床医生上报的高血压患者管理信息要及时进行审核，县疾病预防控制中心要加强对辖区信息报告质量的审核和管理，发现问题及时进行修改和纠正。

3.宣传及健康教育。将高血压等重点慢性疾病报告和健康教育纳入健康素养工作，利用患者在门诊、住院接受医疗服务的同时，采取多种形式开展高血压健康生活方式的引导和教育；采用适宜的方式广泛开展基层高血压管理项目相关政策和高血压防治知识宣传，扩大活动的覆盖面和社会影响力，帮助广大高血压患者树立健康理念，培养良好的生活方式，提高健康意识、依从性及高血压防治知识知晓率。医务人员在项目实施过程中，应当积极主动地向服务对象传播高血压防治核心信息，普及健康知识。

七、保障措施

（一）经费保障和管理。

基层高血压项目属于国家基本公共卫生服务项目内容之一，开展服务经费的筹集、管理和使用，遵照财政部、卫生计生委、食品药品监管总局、中医药局《关于印发<公共卫生服务补助资金管理暂行办法>的通知》、《关于修订<公共卫生服务补助资金管理暂行办法>的通知》，并按照省财政厅和省卫健委《关于修订印发<云南省基本公共卫生服务项目补助资金管理与核算办法>的通知（云财社〔2018〕26号）文件执行。

（二）加强政策保障。

1.转诊政策。为充分发挥基层医疗卫生机构服务网底功能，保障病情稳定、依从性较好的患者就近接受治疗和健康管理服务，按照《云南省家庭医生签约服务双向转诊管理指南（试行）》（云卫基层发〔2017〕7号），要求县人民医院与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系。

2.医保政策。认真落实省政府办公厅转发的省医改办等部门《关于推进家庭医生签约服务实施方案》（云政办发〔2016〕140号），选择家庭医生签约服务的各类基本医保参保人员，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，由低级别医院转诊到高级别医院的，执行起付标准补差；由高级别医院转诊到低级别医院的，可不再支付起付线标准；对不按照转诊规定自行转院的患者，在原基础上适当降低其医保待遇。各级医疗机构可对转诊的患者提供免收挂号费等优惠项目，并简化相关手续，设置“绿色通道”，为签约患者提供方便服务，及时优先安排就诊或住院；对转来医疗机构已做的检查、检验结果，如已能满足诊疗需要的，应按照医学检验检查结果互认的原则予以认可。

3.药品政策。对诊断明确、病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。在国家基本药物制度的基础上，进一步推进基层首诊、双向转诊制度建设，做好基层医疗卫生机构与县以上医疗机构用药衔接，将基层医疗卫生机构非基本药物配备使用品种数量和销售额比例由原来的20%调整为45%，原则上选择配备的药品应为医保报销目录内药品。基层医疗卫生机构选择配备的基本药物和非基本药物应在“云南省药品集中采购平台”进行采购，各基层医疗卫生机构向县级卫生计生部门登记备案，并实行零差率销售。基层医疗卫生机构原则上应按照《国家基层高血压防治管理指南（2017）》，配备ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂等高血压治疗基本用药品种。针对不同病情的用药需求，对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同的高血压治疗药品等非基本药物。此类药品不纳入基层医疗卫生机构使用45%的非基本药物比例考核。

（三）高血压技术培训。

县人民医院和疾病预防控制中心要认真组织好我县基层高血压指南培训工作，采取线上和线下相结合的方式提高基层医务人员高血压防治管理知识。要通过各乡镇高血压管理数据分析报告，及时对薄弱知识点开展专项培训。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要积极参与高血压培训工作。

八、项目监督评估

（一）县疾控中心要通过云南省基层高血压管理系统管理账号对各乡镇高血压管理情况进行实时监控，发现异常及时核实处理。

（二）县级项目办公室定期组织专家对各乡镇工作进行督导、检查、考核和评价，每月15日前将各乡镇反映的问题梳理上报至州级领导小组办公室。

附件：领导小组和专家技术指导组名单

附件

维西县基本公共卫生服务基层高血压管

理试点工作领导小组及技术

指导专家组名单

一、领导小组

组  长： 蜂成忠   县卫生和计划生育局局长

副组长： 李树平   县卫生和计划生育局副局长

        尹琼芳   县财政局副局长

成  员： 吴疆明   县卫生和计划生育局疾控股

        余绍雄   县卫生和计划生育局财务室

        杨利华   县人民医院院长

李明宝   县疾病预防控制中心主任

李益华   保和镇卫生院院长

杨学军   永春乡卫生院院长

王世宏   攀天阁乡卫生院院长

云绍花   塔城中心卫生院院长

赵卫平   白济汛中心卫生院院长

李和军   康普乡卫生院院长

李红盛   叶枝中心卫生院院长

杨晓花   巴迪乡卫生院院长

蜂  志   中路乡卫生院院长

赵  平   维登乡卫生院院长

熊艳芳  保和镇城市社区卫生服务中心主任

领导小组负责基层高血压管理工作的组织、管理和协调，负责组织实施，对工作的进度进行督促和检查。

领导小组下设项目管理办公室在县卫计局，李树平任办公室主任，杨绍文、吴疆明、李明宝、和胜芳、李延辉任办公室成员。

项目管理办公室在领导小组的领导下，负责组织实施项目工作，按照国家工作的要求，制订工作实施方案和年度实施计划，并组织实施，负责项目的具体管理，协调项目所需的支持，确保项目工作的顺利实施。

二、技术指导专家组

组  长：李树平   县卫生和计划生育局副局长

副组长：杨利华   县人民医院院长

李明宝   县疾病预防控制中心主任

成  员：和胜芳   县疾病预防控制中心副主任

       王绍珍   县人民医院副院长

       和张春   县人民医院内儿科副主任

       李延辉   县疾病预防控制中心慢传科科长

       刘春梅   县疾病预防控制中心慢传科

专家组负责项目的技术指导，参与技术方案的制定，负责项目实施过程中的人员培训、质量控制和技术指导，参与项目办公室组织的督导、考核和评估等工作。